ProSrdce.Cz: MUDr. Petr Bouchal
Kardiologická ordinace
Chyba 401: Neautorizováno

Chyba 401: Neautorizováno

O léčbě - proč a jak

Otázky: co vlastně tato léčba znamená, kdy ji lékaři ordinují, jakou změnu v životě přináší pacientům,co mají při léčbě dodržovat a co sledovat?


Představujeme základní informace o trombóze, její léčbě a shrnutí praktických doporučení, týkajích se antikoagulační léčby kumarinovými preparáty.

Trombóza představuje základní patogenetický mechanismus řady závažných onemocnění, u mnoha dalších chorobných stavů je obávanou komplikací. Její účinná profylaxe a léčba dokáže zkvalitnit i zachránit mnoho lidských životů. V posledních letech došlo v této oblasti medicíny k obrovskému nárůstu našich možností, do klinické praxe byly zavedeny nové léky, v rozsáhlých multicentrických studiích byla nalezena řada odpovědí na otázky týkající se indikací, dávkování, trvání léčby apod.

Trombóza je definována jako intravitální srážení krve uvnitř cévního systému nebo srdečních dutin. Fyziologie kaskády hemokoagulačních faktorů a jejich inhibitorů je velice složitá, má obrovskou potenci a pokud by nebyla regulována systémem inhibitorů, došlo by v několika desítkách vteřin k poruše hemostázy. Na vzniku trombózy se podílí pět „přirozených“ skupin příčin – změny cévní stěny, krevních destiček, systému plazmatických bílkovin a jejich inhibitorů, fibrinolytického systému a jeho inhibitorů a změna krevního toku a jedna „umělá“ skupina příčiny – přítomnost cizího povrchu. Patogeneze trombózy, tedy její chorobný vznik a původ má pestrý obraz :

V tepenném řečišti dochází působením souhry rizikových faktorů /např. hypercholesterolémie, nadváha a vysoké BMI/ ke vzniku aterosklerotických změn, posléze k formaci nestabilního plátu a při jeho rutuře k obnažení subendoteliálních struktur. To vede k masívní aktivaci trombocytů a následně i hemokoagulační kaskády. Při uzavření tepny trombem dochází k ischémii a případně nekróze- infarktu tkáně tepnou zásobené. Při vzniku akutního trombotického uzávěru ve věnčitém řečišti je rychlé zprůchodnění uzavřené tepny rozhodující pro rozsah infarktu. V profylaxi arteriální trombózy má kromě ovlivnění rizikových faktorů aterosklerózy své nezastupitelné místo protidestičková léčba.

Další indikací k profylaktické léčbě heparinem, nebo kumarinovými preparáty bývá fibrilace síní při těžké srdeční nedostatečnosti, s rizikem vzniku trombu v srdečních síních nebo oušku

Ke styku krve a destiček dochází při styku s povrchem umělých materiálů, především umělých chlopní, ale také umělých cévních protéz, stentů a centrálních žilních katetrů. Umělé chlopně představují prakticky „absolutní“ indikaci kumarinových antikoagulancií.

Ke zpomalení toku krve dochází také při venostáze, při dlouhém stání a sezení kdy vzniká riziko žilní trombosy v dolních končetinách a k možné život ohrožující komplikaci plicní embolizaci .

Antikoagulační léčba je umělé navození poruchy krevního srážení s cílem zabránit vzniku trombózy nebo zastavit progresi trombu již vzniklého. Existují dva základní přístupy, u většiny pacientů jsou používány oba v různých fázích onemocnění, neboť se navzájem doplňují. Jde o parenterální podání heparinu nebo jeho analog a o kumarinované preparáty v tabletové formě.

Heparin je určen především k akutnímu podání, kdy se uplatní rychlý nástup jeho plného účinku.

Kumarinová antikoagulancia podáváme především při nutnosti protrahované, týdny až roky trvající léčbě. Jejich výhodou je perorální cesta podání. U většiny pacientů oba typy preperátů kombinujeme, přičemž zpočátku podáváme heparin a současně zahájíme podávání warfarinu a po dosažení cílové hodnoty INR heparin vysazujeme.

Indikace antikoagulační léčby byly v posledních letech v mnoha směrech upřesněny na základě výsledků řady studií. Je užitečné dělit indikace na krátkodobé a dlouhodobé . Krátkodobá léčba trvá týdny až měsíce, dlohodobě je nutno léčit roky a často celý život.

Doporučené cílové rozmezí INR

Cílové hodnoty stanovuje odborník u každého pacienta dle důvodů, které vedly k zahájení léčby. Přihlíží také k dalším rizikovým faktorům pacienta. Warfarin podáváme v jedné denní dávce (nejlépe polední), aby ji bylo možno upravit podle ranního výsledku INR ještě týž den. Rozdíly v dávkování mezi jednotlivými dny by neměly přesahovat ½ tablety. Je-li pacient laboratorně a klinicky zcela stabilizován, kontrolujeme INR 1x za 4 týdny. Kontroly v delších časových intervalech považujeme za nedostatečné, protože i při dobré complianci pacienta dochází ke kolísání účinku kumarinů a čas od času je nutno dávku upravit. Mimořádné kontroly INR jsou indikovány při náhlé změně zdravotního stavu zejména při vynucené změně diety, průjmových nebo horečnatých onemocněních.

1 INR 1,8–2,0 při preventivním podání
2 INR 2,5–3,5 u pacientů s umělou chlopní
3 INR 2,0–3,5 u ostatních indikací

Nejvýznamnějším nežádoucím účinkem antikoagulační léčby, nedílně spjatým s mechanismem jejího účinku, jsou krvácivé komplikace. Tyto mohou hrozit při INR na 4 j, rizikové stavy krvácení jsou při INR na 6 j. K významnému předávkování dochází zpravidla buď v důsledku lékových interakcí, nebo v důsledku špatné compliance (nepravidelné užívání léku, nepravidelný příjem stravy, chyba v dietě). Někteří pacienti tolerují běžné změny přívodu vitamínu K potravou, aniž by docházelo k významnému kolísání účinnosti antikoagulační léčby, jiní reagují na celkem malé množství přívodu vitamínu K snížením její účinnosti.

Dietetické doporučení

Hlavním zdrojem vitamínu K v organismu je rostlinná potrava. Vitamín K je obsažen především v zelených částech rostlin, neboť jeho funkcí v rostlinném organismu je spoluúčast na fotosyntéze. U těchto potravin si většinou pacienti sami časem zjistí, jaké množství tolerují bez podstatnějšího snížení účinku léčby. Je nutno trvale věnovat velkou pozornost edukaci pacientů a při každém snížení účinnosti léčby zkontrolovat změnu i zdánlivě nesouvisejících léků a také jídelníček – většinou se příčina najde.

Praktické doporučení nakonec:

Léčený pacient by měl vždy vědět a schopen podat informaci, že tuto léčbu užívá, kdy měl poslední odběr a jaké INR měl a jakou dávku léku bere. Nejlépe v tomuto účelu poslouží kartička sledování léčby.
V současné době je na trhu Warfarin o síle 3 nebo 5 mg .

Stránku připravila zdravotní sestra Katarina Michlová




*/